加速康复外科中营养支持的作用和临床意义
2017-02-28 16:43 点击次数:
    加速康复外科(Enhanced recovery of surgery,ERAS)是指为促进患者快速康复,在围手术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,从而减轻患者心理、生理创伤及应激反应,减少热量、蛋白质丢失,改善器官功能紊乱,减少术后并发症,促进术后早期康复,缩短住院时间,减少医疗费用等。
    近年来, ERAS在肿瘤手术中的运用也越来越受到重视,ERAS的实施不仅减轻肿瘤患者因手术所产生的创伤、应激反应等,更为下一步放、化疗打下基础。ERAS的实施是在手术科室、麻醉、营养、护理等多学科联合协作下和病人的配合得以完成。为此,营养科根据2016年10月26日我院ERAS工作协调会议精神,从临床营养学的角度就ERAS不同阶段中营养支持的作用、意义进行解读,以供医护人员对ERAS中营养支持作用的理解和让更多的患者从中受益。
一、营养宣教的重要性
    营养宣教是ERAS宣教工作中的一部分,营养宣教的目的是让患者了解术前、术后营养支持的重要性和ERAS口服液在术前肠道准备、热量补充、术后机体恢复、降低手术引起的代谢应激等中的作用。
(一)术前的营养宣教:由于肿瘤患者自确诊后所存在的恐惧、焦虑情绪往往会影响到患者的营养状况,影响到手术的实施。通过术前营养宣教让患者了解营养状况在手术中的重要性和改善患者营养状况对保证手术顺利进行的必要性。
(二)术后的营养宣教:术后的营养宣教以鼓励患者术后早期进食为重点,通过早期进食来达到促进术后肠功能的恢复、减少术后热量、蛋白质的丢失和降低术后应激反应等。
二、ERAS各阶段中营养支持的方法
(一)围手术期的营养支持:良好的营养状况是手术患者顺利康复的重要保障,营养支持是围手术期重要治疗措施之一。肿瘤患者患病初期的心理改变对消化、内分泌和免疫系统等的影响,往往会导致机体的营养状况发生改变。
    为此,在ERAS实施中营养科采用“患者主观整体评估”(Patient-Generated Subjectve Global Assessment,PG-SGA)对肿瘤患者的营养状况进行评估。对存在营养不良的患者通过采用肠内营养支持来纠正机体营养不良;对存在胃肠功能紊乱、热量、蛋白质严重摄入不足的肿瘤患者,采用肠内肠外联合营养治疗来纠正其营养不良;对存在免疫功能低下的患者,通过补充免疫营养制剂来达到调节免疫功能的目的。围手术期营养支持的目的就是让患者从ERAS中获益。
(二)术前的营养支持:在传统术前肠道准备中往往采取在手术前晚开始禁食,术前2小时禁水,而目前暂无相关研究结果证明,术前提前禁食、禁水能使患者获益。而禁食、禁水可能会对人体带来热量、蛋白质丢失及水电解质的紊乱,而影响术后的恢复。
    为此,营养科根据ERAS指南,制定了肿瘤患者术前营养支持方案。即:术前12~13小时和术前2—3小时分别补充600~800 ml(热量为400~450kcal)和200~350 ml(热量为100~150kcal)的ERAS口服液来满足手术对肠道准备的要求,改善术前因禁食、禁水所带来的热量、水电解质的丢失和降低术后低血糖等发生的风险。
但ERAS营养支持方案也有严格限制,如对合并幽门梗阻、怀疑侵犯横结肠拟行联合脏器切除等的肿瘤手术病人,则不适合此方案。
(三)术后的营养支持:传统观念中,为防止术后过早进食给胃肠带来腹胀、腹痛等症状,往往是在肠道恢复排气、肠蠕动后才允许进水、进食。而ERAS推荐术后早期( 6 ~8小时)经口进食的理念,对促进胃肠蠕动,降低感染风险及术后并发症的发生率等具有积极作用。
    为此,营养科根据ERAS理念,对接受ERAS的肿瘤患者制定了ERAS术后早期进食的营养支持方案:术后6~8小时通过口服或泵入补充350~400ml(热量为200~250kcal)ERAS口服液,以补充术中热量、水分的丢失和防止术后低血糖等发生。术后12~24小时内口服或泵入补充100~250ml(热量为100~250kcal)的肠内营养制剂,辅助肠功能的恢复或维护肠屏障功能。
(四)恢复期的营养支持:在“胃癌胃切除手术”等多个加速康复外科专家共识中指出“早期肠内营养可促进肠道功能早日恢复,维护肠黏膜功能,防止菌群失调和移位,还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间”。
    根据ERAS专家共识和肿瘤营养治疗原则,营养科对术后恢复期患者制定了相应的个性化营养治疗方案,以促进术后患者肠道功能恢复和加速康复等。在术后第1天,采用特殊医用配方食品作为患者热量、蛋白质的来源,并根据肠功能恢复情况逐步调整天然食物的摄入量。对术后1周内仍不能经口、总摄入量<推荐量60% 、合并感染、吻合口瘘等的患者,采取肠内肠外营养联合治疗。对存在肠内营养治疗禁忌症的患者,采用全肠外给予营养物质,以保证机体术后的恢复。

(营养科  杨祖安)